Ддиректору ООО «Теплогазсистем» Адамович П.Е..

                                           __________________________________

                                                                                                         наименование юридического лица,  организации, 

                                                                                          местонахождение Ю.Л.в соответствии с учредительными 

                                                                                          документами_______________________________________                                                                                  

                                                                                          почтовый адрес_____________________________________                                                   

                                                                                                            ИНН_____________________________________

                                                   ЗАЯВЛЕНИЕ                      тел. ____________________________________

           Прошу Вас оформить договор о подключении и выдать условия подключения (технические условия для присоединения) к  сетям водоснабжения и водоотведения  объекта капитального  строительства (наименование объекта) _______________________ _______________________________________________________по адресу:_________________ _________________________________________________________ 

Характеристика объекта:                                     □-    новое строительство             □-    реконструкция   

Информация о разрешённом использовании земельного участка ________________________________ ____________________________________________________________Этажность __________________

Основания определения параметров  разрешённого строительства_______________________________

Планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта ____________________________________________

Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки:

- максимальное планируемое водопотребление   _________________________________________м³/сут

- расход на пожаротушение  __________________________________________________________ м³/сут

- максимальное планируемое водоотведение____________________________________________ м³/сут

-увеличение (уменьшение) водопотребления____________________________________________ м³/сут

                                                                                                            (указывается в случае реконструкции объекта)

- подключаемые субабоненты  ______________________________________________________________

Проект на водоснабжение и водоотведение будет выполнен :____________________________________

         Приложение:                                                                                          наименование организации

1. Технические условия , выданные администрациейс.Знаменское с сопроводительным  письмом.

2. Заверенные копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие   

полномочия лица, подписавшего заявление.

3. Копии  правоустанавливающих документов на земельный участок (в т.ч. кадастровый план,

договор аренды или свидетельство регистрации собственности).

4.Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости (здания, сооружения).

5.Ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населённого пункта.

6.Топографическую карту участка в масштабе 1: 500 (со всеми наземными и подземными комму-

никациями и сооружениями), заверенную Комитетом архитектуры с.Знаменское.

   7. Выполненный проектной организацией, имеющей соответствующую лицензию, расчёт баланса   

   водопотребления и водоотведения  подключаемого объекта , с указанием видов водопользования.

8. Сведения о составе сточных вод, намеченных к сбросу в систему канализации (кроме жилых   помещений).

9. Согласованную  с заинтересованными лицами схему подключения объекта,  с предоставлением разрешительного документа от заинтересованных лиц (расписка или гарантийное письмо).

    В связи со сложностями установки узла учета в водопроводном колодце и дальнейшей его эксплуатации, прошу Вашего разрешения на установку счетчика воды на вводе в здание.  Гарантирую обеспечение доступа работников ООО «Теплогазсистем»  для осмотра узла учета. В случае утечки воды на водопроводном вводе от врезного колодца до узла учета, обязуюсь оплатить потерю питьевой воды по представленному мне расчету. С порядком оформления документов на присоединение к  сетям водоснабжения и водоотведения и внесения платы за подключение согласны.

________________________                __________________             ________________________________

   Должность                                                Подпись                                       Расшифровка подписи

  Контактный телефон  _______________________            Контактное лицо ____________________                                                                                                                  ___________________ дата