Директору ООО «Теплогазсистем» Адамович П.Е.

                        гр.____________________________________________________

                                                                    проживающего по адресу: _______________________________

                                                                    паспорт серии_________________№_______________________

                                                                    выдан___________________________дата выдачи____________

                                         ЗАЯВЛЕНИЕ.                                        тел. ________________________________

Прошу Вас оформить договор о подключении и выдать условия подключения (технические условия для присоединения) к  сетям водоснабжения и водоотведения объекта капитального  строительства ________________________________________________________по адресу:__________ ________________________________________________________________ 

Характеристика объекта:                         □  -    новое строительство                 □ -    реконструкция   

Информация о разрешённом использовании    

земельного участка  _________________________________________________________________

Этажность  ________________________________________________________________________

Основания определения параметров  разрешённого строительства__________________________ Планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта _______________________________________

Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки:

- максимальное планируемое водопотребление       __________________________________м³/сут

- расход на пожаротушение  _____________________________________________________ м³/сут

- максимальное планируемое водоотведение________________________________________ м³/сут

-увеличение (уменьшение) водопотребления________________________________________ м³/сут

                                                                                                         (указывается в случае реконструкции объекта)

Проект на водоснабжение и водоотведение будет выполнен :_______________________________

            Приложение:                                                                 наименование организации

1. Копии  паспорта (с предъявлением оригинала).

2. Копии  правоустанавливающих документов на земельный участок (в т.ч. кадастровый план,

договор аренды или свидетельство регистрации собственности) с предъявлением оригиналов.

3.Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости (здания, сооружения) с предъявлением оригиналов .

4. Ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населённого пункта.

5. Справка о составе семьи.

6. Согласованную  с заинтересованными лицами схему подключения объекта,  утверждённую

уличкомом, с предоставлением разрешительного документа от заинтересованных лиц (расписка или гарантийное письмо).  

7. При  необходимости, нотариально заверенную доверенность от совладельцев на представление их интересов  в оформлении разрешительной документации  на водоснабжение и водоотведение.

В связи со сложностями установки узла учета в водопроводном колодце и дальнейшей его эксплуатации, прошу Вашего разрешения на установку счетчика воды на вводе в здание.    Гарантирую обеспечение доступа работников ООО «Теплогазсистем» для осмотра узла учета. 

           В случае утечки воды на водопроводном вводе от врезного колодца до узла учета, обязуюсь

оплатить потерю питьевой воды по представленному мне расчету.

        С порядком оформления документов на присоединение к  сетям водоснабжения и водоотведения и внесения платы за подключение согласны.

___________________________________________                     ____________________

                           Фамилия, имя, отчество                                                                Подпись

                                                                                                                   ______________________

                                                                                                                                      Дата